六经辨治脊柱关节炎探析

蔡婕 邱明山

【摘 要】 脊柱关节炎的中医病机以肾督亏虚为本，柯韵伯言：“仲景之六经，为百病立法。”在补肾强督法的基础上，运用六经辨治脊柱关节炎，效果颇佳。脊柱关节炎病在太阳，可予葛根汤、桂枝加葛根汤;病在阳明，可予白虎加桂枝汤;病在少阳，可予小柴胡汤;病在太阴，可予附子汤;病在少阴，可予麻黄附子细辛汤;病在厥阴，可予柴胡桂枝干姜汤。临床上脊柱关节炎常兼夹痰瘀证，可予桂枝茯苓丸;水瘀互结者，予当归芍药散。临床上应仔细辨证，随证治之。

【关键词】 脊柱关节炎;脊痹;六经辨治;中医;方证

脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）分为中轴型和外周型，以炎性腰背痛為主要临床表现，伴或不伴外周关节炎，具有一定特征的关节外表现，严重者可致畸、致残[1]。中医学将其归为“痹证”“大偻”“脊痹”等范畴。其病因病机主要在于肾督亏虚，或因先天禀赋不足，或因房事过度，或因外邪入侵肾督所致，诸因杂至，致肾虚督亏，经络不通，出现颈项部、腰背部等僵硬、疼痛、活动不利等症状[2-3]。故临证时，若无表证、无里实热证者，可加狗脊、菟丝子、鹿角霜、补骨脂、续断、盐杜仲、枸杞子等补肾壮督，滋而不腻，以达扶正固本之效。笔者在补肾强督的基础上运用六经辨治SpA，取得较好的临床疗效，在此与同道交流。

1 六经辨治SpA

《伤寒论》之六经，虽称之为“病”，其实质为“证”，且来自于八纲。六经和八纲是辨证的一般规律，胡希恕[4]倡导的六经八纲经方医学理论体系中提到，在疾病发展过程中所出现的动态证候，以病位和病性的统一为标识，即六经病（证）无论出现何种症状，在病位均可辨表、里、半表半里;在病性均可辨阴和阳。

1.1 太阳经为病——葛根汤、桂枝加葛根汤证 太阳病即表阳证，太阳主肤表，为六经之藩篱，行于身体之背，统摄营卫之气，外邪侵袭，首犯太阳经，或循经入腑，或由表入里。风寒束表，阳气被遏，肌腠失于温煦则恶风寒;正邪交争，营卫失调，经输不利则头项及背部作痛;脉气鼓动于外则脉浮紧。

SpA病在太阳，症见腰背连项痛，颈项僵滞、转侧不利、肩膀酸痛、无汗、恶风、脉浮紧。治宜解肌发表、升津舒筋，予葛根汤。若平素多汗，脉浮弱者，则治宜解肌祛风、调和营卫、升津舒经，予桂枝加葛根汤。

葛根汤出自《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”方药组成：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣。葛根为解肌药，善解颈背部肌肉痉挛，是方中要药，辅以麻黄、桂枝疏散风寒，发汗解表;芍药、甘草生津养液，缓急止痛;生姜、大枣调和脾胃，鼓舞脾胃生发之气。诸药配伍，共奏解肌发表、升津舒筋之功。李翰卿[5]言其适应证：“必须具有太阳发热恶寒、无汗脉浮之表实证，没有喜冷恶热等内热证;在下利方面，更必须没有不敢服冷性饮食的里寒证和平素消化不良的里虚证。因为项背强几几是太阳经津液被伤之证，下利是太阳病外邪内陷之证。”

本方常用于治疗中轴型SpA活动期或合并外感者，但因SpA患者就诊时多数已病程较长，临床少见单纯太阳病患者，常见其他兼夹证而合方应用。

1.2 阳明经为病——白虎桂枝汤证 阳明病为里阳证，阳明经阳气亢盛，邪从热化最盛，其病机为邪热充斥阳明胃经，证候性质属里实热。

SpA病在阳明，症见关节疼痛、红肿、发热，多汗出，口干、口苦，大便干结等。治宜清热通络止痛，予白虎桂枝汤。

白虎桂枝汤出自《金匮要略·疟病》第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”方药组成：知母、炙甘草、石膏、粳米、桂枝。身无寒但热，说明热在里，为里实热证。方中石膏善清肺胃之热，泻热而不伤阴;知母滋阴润燥，泻火除烦;两者配伍，增强清热生津除烦之效。炙甘草、粳米益胃生津，防止大寒伤中。加桂枝甘温解肌，可缓解关节疼痛，也可治疗“时呕”等气上冲的症状。白虎桂枝汤适应证：发热、无恶寒、口渴;骨节烦疼，甚则恶心、呕吐;舌质暗红，脉滑实。

SpA受累关节表现为红肿热痛，伴发热、大汗出、口腔溃疡等症者，多为阳明经证，予白虎桂枝汤;若口渴甚，可加人参、葛根益气生津;若大便干结难解，可加大黄、桃仁。

1.3 少阳经为病——小柴胡汤证 少阳为枢，主持调节太阳、阳明之开合，有调畅气机、转输内外的枢纽作用，其经循行于身体两侧。邪入少阳，阻气机之条达。气机不畅，则肢体两侧少阳经循行之处如髋、膝、踝等关节疼痛、僵滞。

SpA病在少阳，症见颈项强痛连及颞侧，髋关节僵滞、疼痛，活动受限，腰背静息痛;或伴见寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，或口苦，或咽干，或目眩等。治宜疏肝健脾、舒经通络，予小柴胡汤加减。若见形体壮实，伴大便干结难解或上腹部拘急、口有异味、汗多等，为少阳阳明合病，以清肝泻热为法，予大柴胡汤加减。

小柴胡汤出自《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之。”方药组成：柴胡、黄芩、人参、炙甘草、生姜、大枣、半夏。“往来寒热、胸胁苦满、默默不饮食、心烦喜呕”是小柴胡汤证的四大主症，方中柴胡透解邪热，疏达经气;黄芩清泄邪热;半夏和胃降逆;人参、炙甘草益气;生姜、大枣和胃生津。主症：颈侧、髋、腹股沟僵滞、疼痛，胸胁苦满，舌白，脉浮弦。兼症：头晕，颞侧头痛，口苦，呕吐，头汗出者，大便不畅。若属实而兼寒证者，不宜用本方。不属于半表半里、脾虚失运、寒饮内停者禁用。若上症伴见大便秘结、心下痞硬则用大柴胡汤。

1.4 太阴经为病——附子汤证 太阴病即里阴证。水谷进入人体后化为气血津液，荣养周身。若外邪侵袭太阴，太阴虚寒则水谷不循常道，反聚痰成饮，致水饮内生，从而造成气血生化不足而见阴亏血少，另一方面水湿停聚而痰饮内盛。

SpA病在太阴，症见腰背痛、背部恶寒，口中和，腹满纳呆，时腹自痛，喜温喜按，小便不利，头晕，心下悸，脉沉等。治宜温补脾肾，予附子汤加干姜。

《伤寒论》第304条言：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第305条言：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”方药组成：附子、茯苓、人参、白术、芍药。方中附子温阳散寒、止痛，为回阳救逆要药;人参补益元气，复脉固脱;茯苓、白术健脾化湿，白术可助附子去寒湿;芍药和营止痛，以监附子之悍。诸药合用，共奏补阳益气、健脾利湿之效。这里将附子汤归于少阴病，但有医家认为，此条文当属太阴证。如段治钧[6]认为，条文所言“身体痛”“骨节痛”属表，但未见少阴病之脉细，此疼痛不属少阴，应为湿痹。其“手足寒”病机为中气内虚、胃气不振;寒在里，故脉沉。故此身体骨节当为湿痹而非風邪所致，寒湿在里而出现身痛、骨节疼痛，虽无下利、呕吐等太阴主证，也应属于太阴虚寒证，治法应温中逐饮而非解表，以附子汤主之。若下肢拘急痛、屈伸受限、脉沉者，可酌加芍药、附子用量。主症：腰背痛、背部恶寒，口中和，腹满纳呆，手足寒，脉沉。若有口干、口苦、喜冷饮者，为里热证，则不可用附子汤。

1.5 少阴经为病——麻黄附子细辛汤证 少阴病即表阴证，太阳经与少阴经相表里，太阳经在外，少阴经主里，两者相辅相成。太阳失固，病邪易传少阴。胡希恕言：“痹证多在少阴。”他认为，痹证患者病程较长，常表现为阴证，关节痹痛的病位多在表，久病者亦常见表不解的现象，故痹证多为表阴证，即少阴病。

SpA病在少阴，症见腰背沉重，翻身困难，伴外周关节疼痛（如足跟痛等），天气变化、遇冷时明显，或精神萎靡、恶寒无汗、呕不能食、舌淡苔白、脉微细或沉细者，治宜温经散寒、助阳解表，予麻黄附子细辛汤。若见心烦，脉浮者，予桂枝附子汤。若疼痛剧烈难忍，肢体不可屈伸者，予乌头汤。

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴病始得，邪在表，其人尚可抗邪，正邪交争见发热;内有水饮，故脉沉。方药组成：麻黄、细辛、附子。方中麻黄可化太阳之寒，附子、细辛可扶少阴之阳。左季云[7]认为，脊椎上连巅顶偏偏作痛者，乃肩后寒邪直中肾经之故，予本方效果亦佳。临床上也常用于绵延不愈的感冒，但喜冷性饮食、体质虚弱、易心悸、寐差者忌用本方。本经病较太阴病恶寒程度更甚，多伴见外周关节冷痛。

1.6 厥阴经为病——柴胡桂枝干姜汤证 厥阴病即半表半里阴证，阴阳气不相承接而致厥，阴阳胜复、寒热错杂是厥阴病的特点，常表现为上热下寒的症状。治宜清上温下，寒热并用。

SpA病在厥阴，病程往往较长，症见腰背及髋部疼痛僵滞，不对称寡关节炎，患者多素体虚弱，时感疲倦，可伴见胸腹动悸不安、心下痞满、食欲欠佳、手足及腰背不温、大便稀溏等寒热错杂之象。治宜温肝经、健脾肾、祛寒湿，予柴胡桂枝干姜汤。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，己发汗而复下之，胸胁满微结……柴胡桂枝干姜汤主之。”方药组成：柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、炙甘草。柴胡桂枝干姜汤适用于寒热、虚实、燥湿交错混杂的状态。

2 兼夹证之加减法

2.1 痰瘀痹阻证 SpA为进展性自身炎性疾病，病情多迁延难愈，患者易心情郁闷、肝气郁滞，肝气疏泄失常则三焦气化失司，水液代谢障碍，聚而为痰;气为血帅，气滞则血瘀，痰瘀既为病理产物，又可作为致病因素诱发、加重疾病的发展。症见关节冷痛，腹直肌挛急、压痛，女性行经时腹痛、经血伴有血块，舌晦暗，或舌边有瘀点。故临证常加桂枝茯苓丸化痰祛瘀。

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇女妊娠病》第2条：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……桂枝茯苓丸主之。”方药组成：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药。方中桂枝温通经脉而行瘀滞;桃仁、牡丹皮活血化瘀消癥;芍药养血和血;茯苓利水渗湿、健脾和胃。诸药合用，能温阳化气、化痰祛浊、解凝散滞、祛瘀生新，治阳虚痰凝血瘀诸疾。

2.2 虚型水瘀互结证 对于体质虚弱者，三焦气化失司，水液代谢障碍，亦可表现为肝血不足、水瘀互结者，症见腹痛拘急，头晕心悸，肉瞤筋惕，目赤痛（水气挟血上凌，呈粉红色），面色萎黄，有贫血倾向，腰膝易冷，小便频数或不利等。予当归芍药散养血调肝，健脾利湿。

《金匮要略·妇人杂病》第22条言：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”方药组成：当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎。方中重用芍药以泻肝木、缓挛急而治腹痛;川芎、当归调肝养血;佐茯苓渗湿以降于小便也;白术益脾燥湿，泽泻利水渗湿、助脾运化，共奏养血调肝、健脾利湿之效。原条文为治疗妇人腹中诸疾痛，但实际运用时，病机辨为肝血不足、水瘀互结者皆可用之。但偏寒、偏热、偏虚、偏实之腹痛，皆不宜原方照搬以用。

3 病案举例

【病案1】患者，女，26岁，2019年2月20日就诊。患者反复腰背部疼痛2年余，未系统诊治。就诊前3个月症状再发，伴左髋部疼痛，晨起时疼痛明显，活动后可缓解。于外院行针灸等治疗，未见明显好转，且患者有生育需求，拒绝西药治疗，遂来求诊。诊时症见：腰背部疼痛、晨僵，活动后可减轻。伴左侧髋关节酸痛，时感胸、腹部轻微胀闷不适，小便如常，大便不畅，质稀软、黏滞，每日1次。平素月经周期规律，量少，色暗红，伴行经时小腹刺痛。查体：舌晦红，苔薄白，脉沉细。腹肌柔软，少腹压痛（+）。脊柱生理曲度正常，无侧弯畸形，枕墙距3 cm，弯腰指地距10 cm，胸廓活动度4 cm，右侧“4”字试验（+），左侧“4”字试验（-），双侧直腿抬高试验（-），左侧髋关节活动时疼痛，无明显活动受限，右侧髋关节查体未见异常体征。辅助检查：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高，骶髂关节MRI提示右侧骶髂、左髋关节骨髓水肿。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：脊痹病，证属厥阴病挟瘀血。治宜温肝经、健脾肾、祛寒湿、化痰活血。方拟柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸化裁，处方：柴胡12 g、炮姜10 g、黄芩10 g、牡蛎（先煎）20 g、桂枝12 g、茯苓20 g、桃仁10 g、赤芍15 g、牡丹皮6 g、炙甘草5 g、党参10 g、狗脊30 g、怀牛膝15 g、酒大黄3 g、姜黄10 g、木瓜30 g。7剂，水煎服，每日1剂。

1周后复诊，患者腰背部及髋关节疼痛减轻，继以此方为基础加减治疗，病情稳定。

【病案2】患者，女，37岁，2018年4月21日就诊。患者反复腰背疼痛3年，夜间及晨起时疼痛明显，活动后可改善，劳累及天气变化时疼痛易发作，时伴中上腹胀闷不适。疼痛发作时服用抗炎止痛药后腰背痛缓解，但上腹闷痛症状加重，并出现反酸、烧心、乏力、纳呆等不适而惧用西药。诊时症见：下腰背疼痛，伴中上腹胀闷不适，口干不喜饮，大便每日1次，服药后易溏泄，小便可，舌晦红，苔薄白，脉细。自述其母有强直性脊柱炎病史。外院查人类白细胞抗原-B27阳性，CRP、ESR均升高，CT示双骶髂关节骨质增生伴部分骨侵蚀。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：脊痹病，证属太阴病伴肾督亏虚。治宜温阳健脾、补肾壮督。方拟附子汤加味，处方：附子（先煎）30 g、茯苓20 g、党参10 g、白术20 g、干姜15 g、炙甘草10 g、狗脊30 g、菟丝子15 g、鹿角霜10 g、补骨脂10 g、续断10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

1周后复诊，患者腰背痛、乏力感明显改善，口干减轻，无腹胀、腹痛，大便仍偏溏，舌淡晦苔白，脉细。3年来不间断门诊随访，继予此方加减用药，腰背痛偶有反复但不影响工作和生活，定期复查血常规、CRP、ESR、肝肾功能均未见异常。

4 总 结

临床治疗SpA时，在补肾强督法的基础上，笔者多加以六经辨治，疗效颇佳。六经病证基本上概括了脏腑和十二经的病变，可阐述外感及内伤病不同病情阶段的病变特点，对于临床上出现的各种证候，均有理可循。六经既辨，则表里别，阴阳判，一目了然。因此，六经辨证法不仅可以用于治疗SpA，对于其他风湿病亦适用。由于SpA病程长，患者异质性高，在临床中也常表现为多经合病，则应予合方治疗，如太阳、少阳合病，可予桂枝加葛根汤合小柴胡汤加减等，临床处方重在方证相应，动态观察患者的症状变化及用药反应，随证治之。

参考文献

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[6] 段治钧.胡希恕经方精义笔录[M].北京：北京科学技术出版社，2017：254.

[7] 左季云.李可古中医学堂：伤寒论类方汇参[M].太原：山西科學技术出版社，2017：94.

收稿日期：2021-05-25;修回日期：2021-06-18