VSD联合纳米银医用抗菌敷料对糖尿病足慢性难愈创面疗效和炎性因子的影响

王鸿彬 程 杰

[1.内蒙古自治区第三医院（内蒙古自治区精神卫生中心） 心身健康体检保健中心，内蒙古 呼和浩特，010030；2.内蒙古医科大学第二附属医院创伤C区，内蒙古 呼和浩特，010030]

糖尿病足（dinbetic foot，DF）是糖尿病严重的并发症之一，其创面极易感染而且治疗周期长，有研究表明，糖尿病患者约有15%曾经发生过下肢溃疡，常规的治疗方案是长时间的创面换药，对患者的经济和身心造成较大的负担[1]。使用VSD技术治疗糖尿病慢性难愈合创面取得了一些成绩，但此技术是通过VSD材料维持创面的负压环境来促进创面局部的血运循环，糖尿病足创面常合并多种细菌感染，更需要对创面进行抗感染治疗，如果创面感染得不到有效的控制，会使VSD的治疗效果大打折扣[2]。近年来，通过纳米银医用抗菌敷料的研究发现，它有较明显的抗菌作用，并且抗菌谱广，常规使用纳米银医用抗菌敷料治疗糖尿病足，因需要反复多次换药，换药过程中也会对患者造成明显的疼痛和创面的干扰，其治疗效果不佳[3]。基于此理论，本研究分析VSD联合纳米银医用抗菌敷料对糖尿病足治疗效果，为临床应用提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年8月内蒙古自治区第三医院收治的120例糖尿病足创面的患者， 通过随机数表法分成两组，对照组57例和观察组63例，两组患者一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。所有研究对象均签署研究知情同意书，本次研究内容经内蒙古自治区第三医院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组患者一般资料比较 [n(%)/（±s）]

组别例数性别（例）年龄（岁）糖尿病病程（年）空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）创面大小（cm2）Wagner分级（例）男女2级3级4级对照组57352262.65±6.2414.20±3.6211.86±2.729.17±0.618.87±3.29281910观察组63392463.31±7.0314.79±2.6412.01±2.269.23±0.549.42±3.31292311 χ2/t/Z0.0030.5421.0110.3300.5720.9120.254 P 0.9550.5890.3140.7420.5690.3640.799

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国糖尿病足诊疗指南（2019版）》[4]中诊断糖尿病足的标准 ；②糖尿病足的创面为Wagner分级中的2～4级；③患者有较好的依从性，血糖水平比较稳定；④神志清楚、精神系统无障碍。

排除标准：①非糖尿病合并的创面者；②合并骨髓炎者；③下肢动脉闭塞者；④恶性肿瘤者；⑤合并自身免疫性疾病或全身感染性疾病者；⑥存在精神障碍，不能配合治疗者。

1.3 方法

两组患者基础处置：两组患者在入院后，均给予饮食调整和降糖药物进行血糖控制，使血糖降至正常范围内（按清晨空腹血糖，控制在6.1 mmol/L以下，餐后血糖控制在7.8 mmol/L以下），若血糖水平不能控制在正常范围内，会影响治疗的效果。对于合并高血压和高血脂等基础疾病，给予对症治疗来调节内环境；对于创面感染明显的患者，根据患者创面分泌物菌培养选择敏感抗生素。待患者机体内环境明显好转后进行创面清创，剪去创面坏死的痂皮，目的是消灭死腔、清除坏死组织、刮除老化的肉芽组织，清创后用3 L盐水冲洗。

对照组：修剪VSD材料（生产企业：武汉维斯第医用科技股份有限公司）使之和创面的形态相匹配，并用透明敷料膜封闭VSD边缘外5 cm处，连接持续负压装置，压力设置为-60～-80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kpa），治疗7 d后更换1次VSD，此为1个治疗周期，持续多个治疗周期，直到能达到移植皮片的条件，给予植皮术。

观察组：将重组人表皮生长因子凝胶（生产企业：桂林华诺威基因药业有限公司）均匀的敷在创面上，厚度约2 mm，在其上覆盖VSD封闭负压吸引，VSD的操作同对照组，治疗7 d后拆除VSD，重组人表皮生长因子凝胶联合VSD覆盖创面7 d为1个治疗周期，持续多个治疗周期，直到能达到移植皮片的条件，给予植皮术。

植皮的方式：采取的是全厚皮片拉网植皮，植皮后继续VSD负压吸引覆盖创面，7 d后拆除VSD，观察植皮的效果。

1.4 观察指标

①创面愈合率：测量移植皮片稳定后的创面面积，与第一次清创后的创面进行比较，计算创面愈合率，并记录创面愈合时间，即从清创到植皮术后移植皮片稳定的时间。 创面愈合率（%）=（原始创面-未愈合创面）面积/原始创面的面积×100%。②创面愈合速率：创面愈合率与创面愈合时间（d）的比值。③创缘反应及渗出量[5-6]：记录两组患者经过全部治疗前、后创缘的反应和渗出量。④炎性因子：采集两组患者经过全部治疗前、后静脉血5 mL，使用酶联免疫法检测血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）（试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，批号：20190204140063）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bEGF）（试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，批号：20190106290154）、表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）（试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，批号：20181223591365）。 ⑤疗效指标：显效：溃疡创面愈合面积≥70%，创面无明显渗出，局部有新鲜肉芽组织；有效：溃疡创面愈合面积≥30%，创面可见少量渗出，创面周围出现新鲜肉芽组织；无效：溃疡创面愈合面积＜30%，创面无显著改善[7]。总有效率=（显效+有效） 例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量数据均通过正态性检验，以 （±s）表示，采用独立样本t检验（或校正t检验）比较组间差异，采用配对t检验比较组内前后差异。计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的创面愈合情况比较

观察组的创面愈合率高于对照组，创面愈合时间明显短于对照组，创面愈合速率明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的创面愈合情况比较 （±s）

表2 两组患者的创面愈合情况比较 （±s）

组别例数 创面愈合率（%） 创面愈合时间（d）创面愈合速率（%/d）对照组5780.67±9.8428.94±4.793.10±0.73观察组6391.93±6.4322.35±3.394.28±0.82 t 7.337 8.616 8.291 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者的创缘反应及渗出量比较

两组患者治疗前的创缘反应及渗出量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性；治疗后观察组的创缘反应数值明显低于对照组，渗出量亦明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的创缘反应及渗出量比较 （±s）

表3 两组患者的创缘反应及渗出量比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数创缘反应（cm）渗出量（mL）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组572.56±0.731.83±0.68a2.29±0.621.60±0.26a观察组632.62±0.621.04±0.24a2.35±0.930.92±0.13a t 0.487 8.3150.41917.832 P 0.627＜0.0010.676＜0.001

2.4 两组患者的VEG、bEGF、EGF水平比较

两组患者治疗前的炎性因子各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。治疗后观察组的VEG水平、bEGF水平、EGF水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的VEGF、bEGF、EGF水平比较 （±s）

表4 两组患者的VEGF、bEGF、EGF水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数VEG（ng/L）bEGF（ng/L）EGF（ng/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组5775.35±7.67167.75±9.84a3.86±1.2515.74±2.61a327.69±20.75643.87±58.16a观察组6374.98±7.71188.52±8.17a3.85±1.3116.57±1.65a328.15±21.07762.86±66.39a t 0.26312.6230.0432.0580.12010.395 P 0.793＜0.0010.9660.0420.904＜0.001

2.5 两组患者的疗效指标比较

观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组疗效资料比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者的疗效指标比较 [n（%）]

3 讨论

随着经济的发展和医疗水平的进步，使得人民生活水平有了显著提升，与此同时，糖尿病等慢性疾病的发病率也在逐年升高。糖尿病足的形成原因主要与微循环障碍、周围神经病变和创面感染等因素有关，糖尿病创面不愈合，就使得营养物质通过创面渗出，使患者的营养状况和抵抗力逐渐下降，导致溃疡创面更不易愈合，严重影响患者康复和生存质量[8]。糖尿病患者慢性皮肤创面是指皮肤创面超过2周以上未愈合，若时间超过4周且无愈合倾向，就会成为慢性难愈合创面[9]。

对于加快糖尿病足慢性溃疡创面愈合的重要措施是改善创面周围的血液循环和控制感染，VSD技术可以从以下方面用于治疗糖尿病足溃疡创面：①通过覆盖创面，闭合溃疡，减少与环境接触；②创面的分泌物能及时吸走，减少局部的炎性反应；③使创面处于负压状态，促进血液循环、扩张局部微血管。虽然VSD能有效控制感染，但它不能取代彻底的清创，对于合并创面明显感染的患者，在感染没有控制前，不建议使用VSD进行常规治疗，应在感染控制后再使用VSD治疗，创面感染明显的患者常伴有较多的渗出物，导致引流管部分或全部堵塞使创面引流不畅，使得创面感染逐渐加重并使感染向深部发展，有形成蜂窝组织炎或坏死性筋膜炎的可能[10]。本次研究中，两组患者创面在使用VSD前，将创面进行彻底的清创并根据创面分泌物细菌培养的结果使用抗感染治疗，因此，所有患者未出现感染扩散和加重的情况，观察组的患者在每次拆除VSD时可见创面的渗出和分泌物逐渐减少、创面的肉芽组织逐次增多，较对照组的效果较好。

银离子的抗菌作用最早是用在烧伤患者的创面上，纳米银是采用纳米技术将银分解成纳米级颗粒，大大提高了银渗透皮肤的能力，纳米银医用抗菌敷料中的银离子能有效抑制细菌DNA复制和蛋白质的变性，使其具有明显的抗菌作用，纳米银医用抗菌敷料能长期持续的释放银离子，大大延长其抗菌作用[11-12]。纳米银是将银离子通过外用敷料作用于创面局部，这使得极少的银离子会进入体内，有着较高的安全性。单独使用纳米银抗菌敷料覆盖创面需要定期换药，在换药过程中，不但增加患者的心理负担，还会损伤新生长的肉芽组织，联合VSD覆盖可以使创面分泌物及时引流，在充分发挥纳米银医用抗菌敷料抗菌作用的前提下，减少创面更换纳米银抗菌敷料的次数。

本次研究中发现观察组在植皮前，其创面炎性反应和血液中VEGF、bEGF、EGF炎性因子较对照组明显升高，可能与纳米银医用抗菌敷料能提高创面组织中VEGF、bEGF、EGF基因及其蛋白的表达，促进肉芽组织生长有关，这些因子通过自身作用和因子间的协同作用，促进细胞的增殖分化和迁移，促进肉芽和纤维组织的形成，形成的纤维网状支架能为细胞的修复提供良好的支撑结构，促进创面的修复。本次研究结果与周永刚等[13]研究结果类似，用纳米银医用抗菌敷料治疗烧伤创面，使转化生长因子β1、血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子水平均明显高于治疗前，并能提高患者创面愈合率，降低患者细菌感染率。

VSD联合纳米银医用抗菌敷料治疗糖尿病足，既能发挥VSD作用促进创面的血运循环，也可以通过VSD来弥补常规使用纳米银医用抗菌敷料经常换药的弊端，从而充分发挥其抗菌作用，同时也能封闭创面，减少外界细菌的侵犯。本次研究发现VSD联合纳米银医用抗菌敷料组的患者在提高创面愈合质量和缩短创面愈合的时间方面明显高于对照组，这与纳米银医用抗菌敷料具有抗感染等作用和VSD有促进细胞增殖、重建微循环等作用有关。

糖尿病慢性难愈创面的覆盖如果选择刃厚皮片植皮，因刃厚皮片较薄，愈合后的皮片耐磨性差，即便轻微摩擦也会导致皮片破溃出血或形成水疱，对于糖尿病足创面的患者尤为明显，创面给予全厚皮片覆盖，可以明显增加皮片的耐磨性和患者的舒适性。而对创面较深的患者，以前常规的治疗方法是皮瓣移植填充缺损，需要在健康皮肤处取和创面大小相对应的皮瓣，会增加患者另一处创面。通过使用VSD治疗后，可以使创面肉芽组织生长较好，大大减少用皮瓣移植填充缺损的可能。本次研究中所有的创面经VSD治疗后，均可通过全厚皮片移植覆盖创面，也进一步验证了VSD对糖尿病难愈创面肉芽组织生长明显的促进作用。

观察组中有1例患者植皮术后的效果为无效，因为此患者的年龄偏大（80岁），糖尿病的病史较长（22年），因饮食较随意导致血糖水平不平稳，同时创面的分泌物培养，提示有多重耐药菌感染，多种原因导致的感染控制不理想、植皮后创面愈合差。观察组中其余患者创面愈合趋势和治疗效果较好。

综上所述，VSD联合纳米银医用抗菌敷料具有协同作用，其效果比单独使用VSD能更好地提高创面愈合质量和缩短创面愈合的时间。但是本研究对象较少，研究结果的可行性还需大量样本研究验证后，才能为临床应用提供科学的佐证。