“十四五”时期完善养老服务体系需要“通堵点、消痛点”

王皓田

“十四五”时期，我国将开启全面建设社会主义强国新征程，同时也将步入中度老龄化社会。如何完善养老服务体系，既是推进我国社会治理体系和治理能力现代化的内在要求，也是全面建成社会主义现代化强国的一项重要战略任务。当前，我国养老服务体系已经到了从数量缺口填补到发展质量提升，从“有没有”到发展“好不好、强不强”的新时期。面对新的发展要求，针对当前存在的“堵点”和“痛点”，需要从顶层治理体系、资金保障制度、家庭支持照护福利制度、人才队伍建设四个方面入手，完善养老服务体系，从而为积极应对我国人口老龄化问题，全面提升国家治理能力提供坚实保障。

一、“十三五”时期我国养老服务发展现状

（一）政策框架基本确立

2016年12月，国务院办公厅印发《关于放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，明确要求全面放开养老服务市场，大幅提升养老服务和产品有效供给能力。2019年4月，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，从扩大融资渠道、完善养老服务供地政策等方面破除养老服务机构“盈利难、融资难、用地难”的问题，建立养老服务综合监管制度。随着两项纲领性文件的出台，民政部等相关部门配套出台了50多项具体指导性文件，涵盖养老服务各个领域。2019年11月，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》印发实施，这是我国积极应对人口老龄化的首份战略性、综合性、指导性的文件，部署了养老服务和产品供给体系的相关任务。2020年党的十九届五中全会明确提出，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，我国养老服务发展进入新阶段。

（二）服务体系不断完善

“十三五”以来，政府加强养老服务的统筹规划，完善土地、财政、投融资支持政策，养老服务机构和设施建设取得明显进展，服务体系不断完善。养老机构设施和床位建设作为“十三五”时期养老服务发展考核的重要指标，全国各类养老机构和设施从2015年的11.6万个，增加到2019年的20.4万个，增幅为75.9%;各类养老床位数从2015年的672.7万张，增加到2019年的775万张，增幅15.2%，每千名老人拥有养老床位数达到30.5张。2019年社区养老照料机构和设施6.4万个，社区互助型养老设施10.1万个，养老床位336.2万张，相比2015年分别增长146%、62.9%和12.8%。助餐、助洁、助急、助浴、助医等服务普遍推开，医养结合试点单位不断扩大，老年病科在三级中医类医院中不断设立，家庭养老床位、智能化养老设施逐步推进，“养老服务+”等服务业态融合发展，养老服务体系不断完善。

（三）市场准入逐步放开

放开养老服务市场，扩大养老服务有效供给是“十三五”时期推进养老服务发展的一条主线。2016年12月，国务院办公厅印发《关于放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，进一步深化放管服改革，降低准入门槛，营利性养老机构改为先照后证，取消申报养老机构不合理前置审批事项，鼓励境外投资者在华举办养老机构等。2018年12月再次修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》，正式取消养老机构设立许可，国家开始从准入管理向综合监管迈进。2019年4月，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，明确指出着力解决养老机构消防审验问题，对养老机构内设医疗机构由行政审批改为备案管理，通过发行专项企业债券，支持养老机构有偿抵押融资、上市融资，完善养老服务供地政策，落实外资举办养老服务机构国民待遇等政策措施，扩大社会资本有效投资。

（四）长期护理保险试点顺利推进

长期照护服务体系是医养结合养老服务中最为重要的一环，为解决失能老人长期照护资金保障问题，2016年6月，人社部探索建立长期护理保险制度，在青岛、上海、南通等15个城市和吉林、山东两个重点联系省份开展试点，以社会互助共济方式筹集资金，在保障范围、参保缴费、待遇支付、护理等级评定、管理服务规范等方面进行探索。2020年9月，国家医保局、财政部颁布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，在原有试点基础上新增14个试点城市，进一步完善制度框架、政策标准、运行机制、管理办法。截至2020年底，长期护理保险参保人数10835.3万人，共有83.5万人享受长期护理保险待遇。2021年7月，国家医保局办公室、民政部办公厅出台《长期护理失能等级评估标准（试行）》，进一步完善长期护理保险制度体系。

（五）人才队伍建设不断加强

“十三五”时期，国家加大对养老服务人才队伍的建设力度，实施养老服务人才培养工程，通过加强财政补贴、加大政府购买服务力度，对养老服务人才培养、技能培训与鉴定、从业补贴与奖励等给予支持。2016年以来，民政部开始实施“社会福利和社会工作人才培训”项目，加强养老服务与管理人员的培训。2019年4月，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，明确提出建立完善养老护理员职业技能等级认定和教育培训制度、建立养老服务褒扬机制等工作任务。2019年5月，国务院办公厅颁布实施《职业技能提升行动方案（2019—2021年）》，把养老服务纳入培训范围。各地不断出台养老护理员奖补激励方面的政策，开展养老护理员关爱活动，人才队伍建设不断加强。

二、当前我国养老服务体系存在的“堵點”和“痛点”

（一）顶层治理体系不完善

养老服务顶层设计和治理体系是扩大养老服务有效供给、提高供给效率的关键。目前我国养老服务政策的制定和管理分属众多部门，不同部门职能定位和政策理念侧重点不同，管理标准不统一，资源难以统筹调用。例如，从养老补贴来看，民政部门、卫健部门、残联关注的对象不一样，交叉补贴、分割管理较为突出，缺乏统筹实施。从医养结合来看，医疗卫生机构、社区卫生服务中心与社区养老机构往往“各自为政”，由于养老服务业属于低微利行业，一些大中型医疗机构本身效益很好，没有动力和精力参与养老服务业;养老机构由于无法接入医保，内设医疗机构建设积极性不高，医养结合不够、联动不足。

（二）资金保障制度不健全

老年人支付能力不足，特别是失能失智老人无法承担养老服务费用，成为老年人无法享受养老服务、养老服务机构空床率居高不下的主要原因之一。据调查统计，2016年北京市老年人收入中位数为3300元，而养老服务机构涵盖床位费、餐费和护理费最低花费3000元，最高花费10000元以上，收支缺口较大。一方面，我国养老服务撒大网式的补供给、补机构，针对性存在偏差，同时由于普惠性不足，广大失能老人，特别是失能老人中的中低收入者无法惠及;另一方面，我国长期护理保险制度体系还不健全，需进一步完善。

（三）家庭支持照护福利制度缺乏

家庭在老年人颐养晚年中具有不可替代的作用，家庭赡养既是我国传统孝文化的体现，也是缓解我国社会化养老服务供给压力的主要方式，在我国养老服务中扮演着至关重要的角色。随着我国家庭人口结构的变化，家庭成员经济压力、时间成本持续提升，政府的福利制度主要关注和介入的是困难家庭，对于普通家庭而言，家庭照护者的津贴、税收优惠、喘息和照护休假等普惠性福利制度还没有建立，家庭在承担养老责任、提供养老照护面前举步维艰，下一步需要加大对家庭支持照护福利制度的建设，缓解家庭照护压力，发挥家庭照护功能。

（四）养老服务人才队伍建设不足

养老服务人才队伍建设不足是制约养老服务发展的重要掣肘，也成为世界各国养老服务发展面临的难题。国家发展改革委经济体制与管理研究所课题组2019年赴日本调研显示，照护服务人员短缺成为日本制约养老服务发展的主要困境之一。由于我国没有设立专门的养老照护从业证，以持证社会工作者作为参考，2019年全国持证社会工作者共有53.4万人，全国各类社区服务机构和设施52.8万个，以此为基础进行匡算，每个社区服务机构和设施拥有持证社会工作者为1.01人。同时，养老照护服务人员薪资待遇较低、流动性高，专业系统培训仍然不足，也成为制约养老服务发展的难点。

三、“十四五”时期完善养老服务体系的政策建议

（一）完善顶层治理体系，推进整体性治理

完善养老服务部际联席会议制度，推进养老服务政策体系“一口进出”。梳理不同部门对于养老服务资源投入和补贴的相关情况，进一步厘清职权内涵和责任目标，加强部门间信息沟通与交流，推进共享数据库建设，形成投入共享网络体系。加强民政部门与卫生部门、医保部门关于医养结合的协同联动，在医疗卫生机构、社区卫生服务中心、养老院、社区养老机构之间建立畅通的转介渠道，完善医保支付与养老阶梯式服务的有效对接。健全养老服务综合监管制度，重点加强事中事后监管，完善养老服务信用体系建设，加大对失信联合惩罚的力度。

（二）完善资金保障体系，推进多元化筹资

发达国家对于养老服务资金保障，除了社会救济、社会补助等补缺型政策以外，主要包括社会福利性的税收筹资、商业保险性质的三方筹资和社会保险性质的三方筹资（长期护理保险制度）三种途径。借鉴发达国家实践经验，根据我国的国情，完善多元化筹资方式。加强补贴制度的针对性，当前政府应把重点从机构转向老人，从“补砖头”到“补人头”，特别是传统补缺型社会福利政策无法覆盖的中低收入失能老人。加强养老服务资源投入的普惠性，继续推进城企联动普惠养老专项行动，合理设置准入门槛，进一步扩大有效供给;同时，根据老人收入情况、失能等级评估情况，探索设置针对普惠和特惠老人设置不同政府购买服务项目，突出主要服务群体。进一步加强长期护理保险制度建设，失能老人认定标准已经出台，护理服务标准体系还需进一步完善，逐步实现从试点到全国全覆盖，时机成熟时探索实施独立筹资。

（三）完善家庭支持照护福利制度，发挥家庭保障作用

基于中国特色尊老、敬老、孝老文化传统，把支持家庭建设作为我国应对人口老龄化的重点，针对目前家庭核心化、小型化不利于家庭在养老、托幼中功能的发挥现状，探索以家庭为单位作为基本福利对象，把家庭福利纳入到社会福利政策中去，增强家庭在养老服务中的保障能力。具体而言，需要在家庭照护者津贴、个人所得税优惠、喘息和照护休假制度等方面入手。探索建立家庭照护者的津贴制度，通过提供补偿和补助增强未就业在家看护老人家庭的经济支付能力;完善个人所得税优惠制度，将提供长期照护服务的家庭成员个人所得税额度纳入到整个家庭中，覆盖直系亲属享用范围;探索建立喘息服务制度，通过政府购买短托服务，为家庭照护成员提供喘息休整机会;通过协商、自愿的方式，探索建立照护休假制度。

（四）完善养老照护人力支持体系，加强人才队伍建设

完善养老服务体系，要把重点放在养老服务从业人员上，通过建设强大的从业人员队伍提升养老服务质量的提升。进一步加强养老服務从业人员，特别是专业护理人员的培养和培训，落实养老服务从业人员、专业护理人员培训补贴、职业技能补贴，加强职业能力和素质的提升。建议在国家职业资格目录（专业技师人员职业资格）中，将养老护理人员增设为新的职业目录。鼓励高校设置老年学学科，支持职业学校开设养老服务、护理照护相关专业和课程。加强校企联动，推进养老服务实训基地建设，推进养老机构实习导入。加强养老照护服务职业的介绍宣传，改善养老服务从业人员薪资待遇。盘活用好各类存量人才资源，拓展年轻人、中老年人等社会各界人才参与养老服务的渠道和机制。

（作者为国家发展改革委体管所副研究员）